Предупрежден значит защищен. Кому помогут страховые представители третьего уровня

Предупрежден значит защищен. Кому помогут страховые представители третьего уровня
Фото: www.news29.ru
Помощь пациенту на всех этапах лечения остается главной задачей страховой медицины. На страже вашего спокойствия стоит «РГС-Медицина».

Что нового появилось в  работе территориальных фондов ОМС и  страховых медицинских организаций в  связи с  появлением страховых представителей 3 уровня, кем они по  сути являются, какие функции выполняют  и  чем полезны для нашего пациента, рассказывает  руководитель одной из  ведущих в  России страховых медицинских организаций  «РГС-Медицина», член медицинского совета Всероссийского союза страховщиков Надежда Ивановна Гришина.

—  Надежда Ивановна, прежде всего, поясните, кто такие страховые представители третьего уровня, как на сегодня определены их  функции?

   

—  Страховым представителем третьего уровня является  специалист-экспертстраховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи.

Он  работает непосредственно со  сложными, требующими вмешательства по  организации медицинской помощи, обращениями застрахованных лиц, включая непосредственную организацию медпомощи и  организацию экспертизы качества оказанной им  медицинской помощи.

—  В  чем отличие данной работы от  той, что ранее проводилась  врачами-экспертами страховых компаний?

—  Отличие значительное. Страховой представитель третьего уровня участвует в  оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в  момент госпитализации, в  случае необходимости организует экспертизу оказания медицинской помощи в  момент нахождения пациента в  стационаре, контролирует соблюдение прав пациента, доступность и  соответствие медицинской помощи программам государственных гарантий.

Таким образом, страховой представитель третьего уровня позволяет решать задачи по  восстановлению нарушаемого права застрахованного лица непосредственно в  процессе оказания медицинской помощи, что в  полной мере отвечает принципу пациенториентированности.

—  Каким образом страховой представитель третьего уровня осуществляет такие оперативные действия?

В  первую очередь, путем взаимодействия с  должностными лицами медицинской организации  — заведующими отделениями, заместителями главного врача, главным врачом. Страховые представители второго и третьего уровней в  рамках принятия мер, направленных на  соблюдение прав граждан, имеют право обращаться за  содействием к  уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и  получать от  них необходимую информацию для урегулирования и  оперативного разрешения спорных ситуаций. Хотелось  бы подчеркнуть, что такие полномочия страхового представителя третьего уровня на  сегодня являются одной из  основных составляющих процесса управления качеством медицинской помощи.

—  Страховые представители третьего уровня как-то   задействованы в  одном из  важных на  сегодня направлений  — профилактической медицине?

—  Да, безусловно. И  их  функции в  данном направлении очень обширны. Целью работы страхового представителя третьего уровня является осуществление индивидуального информирования граждан о  необходимости своевременного обращения в  медицинские организации в  целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и соблюдения необходимого лечебного процесса, в  том числе по  итогам проведенной ранее диспансеризации.

—  Какие квалификационные требования на  сегодня предъявляются к  данной категории работников?

Это могут быть две категории штатных экспертов страховой медицинской организации: штатный  врач-эксперт  с  сертификатом по  специальности «Общественное здоровье и  организация здравоохранения» или штатный  врач-эксперт  с  сертификатом по  клинической специальности, отличной от  специальности «Общественное здоровье и  организация здравоохранения».

—  Проект по  страховым представителям третьего уровня стартовал с  начала 2018 года, каковы первые выводы?

—  Эта модель развивается по  двум направлениям, соответствующим условиям оказания медицинской помощи: в  амбулаторных условиях и  в  стационарных условиях. При этом конкретные действия страхового представителя зависят от  заболевания пациента, которого он  сопровождает. А  вот перечень заболеваний, на  который страховым представителям необходимо обратить внимание в  первую очередь, должен быть определен на  территории субъекта РФ  с  учетом актуальности проблемы на  основании статистических показателей уровня заболеваемости, смертности и  других показателей.

—  Расскажите подробнее о  данных моделях.

—  Предотвращение ухудшения состояния здоровья на  амбулаторном этапе  — это реализация права пациента по  результатам проведенной диспансеризации на  получение медицинской помощи надлежащего качества, радикально меняющей его индивидуальный риск смерти. Например, при  сердечно-сосудистыхзаболеваниях (атеросклероз, ИБС, АГ, ХСН), выявленных по  итогам диспансеризации, к  такой медицинской помощи может быть отнесено своевременное проведение стентирования коронарных, сонных артерий,  аорто-коронарного  шунтирования (АКШ), каротидной эндартероэктомии  и т. д.).

При этом страховым представителем третьего уровня осуществляется контроль направления на  второй этап по  результатам прохождения первого этапа, контроль полноты объема и  правильности выбора мероприятий второго этапа диспансеризации, контроль диспансерного наблюдения застрахованных лиц с  группами здоровья IIIа и  IIIб по  заболеваниям, имеющим высокую вероятность летального исхода и  формирующим лидирующие позиции в  смертности населения РФ  и т. д.

По  лицам, выписанным из  стационара с  диагнозами заболеваний, занимающих лидирующие позиции в  структуре смертности населения (острый коронарный синдром, острое нарушения мозгового кровообращения, онкологические заболевания), осуществляется контроль постановки на  диспансерное наблюдение, оценка объема и  качества дальнейшего динамического наблюдения таких пациентов.

Также рассматриваются случаи частых повторных вызовов скорой медицинской помощи по  одному и  тому  же заболеванию в  течение определенного короткого периода времени, и  проводятся тематические экспертизы, как по  случаям вызовов скорой медицинской помощи, так и  по  случаям амбулаторного наблюдения таких пациента  и т. д.

При этом страховой представитель контролирует правильность определения медицинской организацией риска развития фатальных осложнений заболеваний у  пациента, например, при расчете суммарного  сердечно-сосудистого  риска осложнений и  смерти от  сердечно-сосудистыхзаболеваний, а  также направления пациента на  консультации к  специалистам  — носителям методов радикального лечения (сердечно-сосудистая  хирургия, нейрохирургия, эндоваскулярная диагностика и  лечение).

По  результатам проведенных исследований и  лечения осуществляется мониторинг результата перевода больного из  группы высокого риска фатальных осложнений  сердечно-сосудистых  заболеваний в  группу низкого риска после выполнения инвазивных вмешательств, контроль ведения диспансерного наблюдения после выполнения инвазивных вмешательств.

С  целью формирования и  повышения приверженности лечению возможно взаимодействие с  медорганизацией (график приема консультантами) в  целях информирования гражданина о  согласованной с  медицинской организацией дате визита гражданина к  лечащему врачу  или консультанту  — нейрохирургу, кардиохирургу, эндокринологу, в  МРТ-кабинет,  КТ-кабинет,  УЗИ-кабинет.

—  Какова вторая модель, по  стационарной помощи?

—  Для пациентов с  острым коронарным синдромом (ОКС) и  острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) данная задача решается в  региональном сосудистом центре, где оказывается основные объемы специализированной и  высокотехнологичной медицинской помощи по  ОКС и  ОНМК, являющимися первостепенной причиной смерти.

Для пациентов с  онкологией  — информационное сопровождение и  экспертная деятельность в  онкодиспансере с целью профилактики нарушения прав пациента на  своевременную госпитализацию, предусмотренную порядком оказания онкологической помощи, в  том числе: соблюдения права на  сроки цикловой химиотерапии и  таргетной терапии; госпитализацию в  установленный Минздравом России  — 15 календарных дней с  даты установления предварительного диагноза новообразования и/или 10 календарных дней с  даты гистологической верификации злокачественного новообразования, соблюдение срока выполнения  патолого-анатомических  исследований (верификация), 15 рабочих дней с  даты поступления биопсийного (операционного) материала.

—  Ранее Вы  упоминали о  формировании приверженности пациентов лечению. Каким образом страховой представитель нового формата это осуществляет?

—  Это вторая важная цель деятельности страхового представителя третьего уровня.

Приверженность пациента лечению во  многом формируется при демонстрации заботы и  внимания к  нему со  стороны врача. Если пациент увидит такую заботу, а  не  равнодушие и  невнимательность, то  у  него формируется повышение мотива к  лечению и  посещения медорганизации. Обращение страхового представителя напрямую к  пациенту с  убедительной просьбой пройти  2-й этап  диспансеризации или посетить поликлинику в  установленное время на  динамическое наблюдение в  связи с  хроническим заболеванием, будет положительно восприниматься пациентом как демонстрация внимания в  нему со  стороны лечащего врача.

Формирование приверженности к  лечению  — важнейшая функция страхового представителя третьего уровня, заключающаяся в  разъяснении застрахованному лицу по  результатам оказанной ему медпомощи обоснованности и  необходимости приема назначенных лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по  плановому направлению на  хирургическое лечение по  поводу стенозов коронарных и  сонных артерий, замены суставов, соблюдения принципов здорового образа жизни.

Реализация этой задачи страховым представителем третьего уровня неотрывно связана подтверждением высокого профессионального уровня правильно работающего лечащего врача и  фактически представляет собой меру по  повышению авторитета лечащего врача и  медицинской организации. Но  при этом, страховой представитель заинтересован исключительно в  том, чтобы застрахованный пациент получил медицинскую помощь в  полном объеме и  надлежащего качества.

Николай Дронов, председатель исполнительного комитета МОД «Движение против рака»

«Институт страховых представителей  — это хороший инструмент в  системе ОМС, который позволяет пациенту реализовать свое право на  получение качественной и  доступной медицинской помощи. Этим инструментом очень важно научиться пользоваться, сегодня система ОМС предоставляет много возможностей для пациента и  о  своих правах на  их  «бесплатное» получение люди должны знать».

Юрий Жулев, сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов

«Если в  рамках работы страховых представителей первого и  второго уровня мы  можем говорить в  первую очередь об  информировании пациентов об  их  возможностях в  системе ОМС, разрешении вопросов при обращении на  горячие линии страховых компаний, то  с  началом работы страховых представителей третьего уровня мы  переходим на  уже более детальное, практически персонифицированное сопровождение пациента. Мы  с  большим интересом и  надеждой наблюдаем за  развитием института страховых представителей, надеемся, что его работа окажется эффективной и  результативной для всех».

Роза Чемерис, депутат Думы г.  Владивосток, председатель Комитета по  местному самоуправлению, правопорядку и  законности

«Очень часто мы  обращаемся за  медицинской помощью, когда мы  уже больны. Получив звонок от  представителя страховой компании с  приглашением пройти диспансеризацию, из  интереса решила пойти в  поликлинику. За  неполный день я  узнала о  своем здоровье многое, начиная от  результатов анализов, до  рекомендаций по  рациональному питанию и  профилактике болезней. Друзья, пожалуйста, помните: у  нас у  всех есть возможность пройти диспансеризацию бесплатно по  полису ОМС. На  ум  приходит фраза «информирован  — вооружен, вооружен  — защищен».

*На правах рекламы

 
По теме
Отдел защиты прав застрахованных лиц и медико-экспертной работы территориального фонда ОМС Архангельской области подвел  итоги работы за 2017 год, в том числе и о поступивших обращениях застрахованных лиц.
А по ночам — еще и морозной, температура воздуха будет опускаться до -15 градусов Фото: Fonwall © Первая неделя второго календарного месяца весны особым теплом не порадует и яркого весеннего настроения, к сожалению,
Елена Тахтарова психотерапевт Архангельской областной клинической психиатрической больницы - Газета Вельские вести Елена Тахтарова психотерапевт Архангельской областной клинической психиатрической больницы Термин «созависимые отношения» возник в связи с появлением первых групп анонимных алкоголиков и относится, прежде всего, к тем,
Газета Вельские вести
Продолжаем укреплять здоровье на рабочем месте - Центр медицинской профилактики В рамках реализации корпоративной программы «Укрепление здоровья работников» профилактическое консультирование прошли сотрудники отделений Ломоносовского и Приморского округов Архангельского областного центра социальной
Центр медицинской профилактики
На выставке «Россия» прошли дни Виноградовского округа и Коряжмы - Пресс-центр Правительства На Международной выставке-форуме «Россия» в Москве муниципалитеты представили интерактивные программы, познакомили гостей стенда Архангельской области с культурным наследием и туристическим потенциалом территорий.
Пресс-центр Правительства
Взгляд через объектив - Межпоселенческая библиотека В Молодежном центре  библиотеки Абрамова   прошла встреча с одним из лучших фотографов России - Николаем Гернетом.
Межпоселенческая библиотека